資料・書式集
ダウンロード形式の書式・資料集です。必要に応じてお使い下さい。
調査カード
医療事故相談を行う際に必要な書類です。郵送で相談のお申込みをされる場合は下記からファイルをダウンロードしてご使用ください。
※相談のお申込みはお電話、またはメールフォーム でも行っています。
※依頼の流れはこちらをご覧ください。
いずれかご都合の良い地区をお選びいただき郵送ください。
| 【福岡地区】 | 〒812-0054 福岡市東区馬出1-10-2 メディカルセンタービル九大病院前6階 九州・山口医療問題研究会 TEL 092-641-2009 |
|---|---|
| 【北九州地区】 | 〒803-0816 北九州市小倉北区金田2-6-4 リーガルタワー2階 北九州第一法律事務所内医療相談窓口 TEL 093-571-4688 |
| 【筑後地区】 | 〒830-0023 福岡県久留米市中央町35-18 エムコムビル3階西 久留米さくら法律事務所内 医療研筑後事務局 ＴＥＬ 0942-27-6090 |
【お願い】
調査カードは、担当弁護士が事案の概要を予め把握し限られた相談時間をできるだけ有効に使うためのものですので、できるだけ正確なご記入をお願いいたします。診断書、カルテの写し等の資料は相談の段階でお預かりすることはできませんので、調査カードとともに郵送することはご遠慮下さい。（相談の際には必ず持参して下さい）
【個人情報の取扱】
調査カード等によって取得した相談者の個人情報については、九州・山口医療問題研究会福岡県弁護団の個人情報保護方針に基づき適切に取り扱うこととしています。調査カードをご返送いただいた場合には、当弁護団の個人情報保護方針に同意いただいたものとみなしますので、内容をお読みになった上ご返送いただくようお願いいたします。