九州・山口 医療問題研究会
福岡県弁護団

医療事故相談お申込フォーム

(調査カード)

下記に必要事項を入力し送信してください。
判断できる範囲で見通しをご説明し、その後の方針について助言を行います。
こちらは担当弁護士が事案の概要を予め把握し、限られた相談時間をできるだけ有効に
使うためのものですので、できる限り正確な入力をお願いいたします。
また、フォームは途中保存ができませんので、入力の際は文章を予め別で作成してから
貼り付けるなどしてご利用ください。
郵送での受付も行っております)

が付いている項目は必須項目です。

北九州地区で相談ご希望の方につきましては、当面の間電話・郵送での申込みとなります。こちらのフォームでは申込みを承ることができませんので予めご了承ください。

1.あなたご自身の情報

相談希望地
氏名
ふりがな
性別
生年月日

郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス
メールアドレス確認

2.医療被害にあった方の情報

あなたとの関係

「その他」を選択した方具体的に入力してください

氏名
ふりがな
性別
生年月日

被害者の既往症

3.相談の内容

問題とされている医療機関

所在地
主治医

被害について

「運動機能障害」を選択した方部位を入力してください

「患部の痛み」を選択した方部位を入力してください

「その他」を選択した方内容を具体的に入力してください

医療機関を受診した時期・理由(病名・病状等)

から

まで

訴えた症状
診察の結果何と
診断されましたか
現在の状況
(1つ選択してください)

「その他」を選択した方内容を具体的に入力してください

被害を受けるまでの経過を時間に沿ってなるべく詳しく記載してください

この事故について医療機関から受けている説明

医療機関との
接触の状況

「全く交渉していない」を選択した方その理由を入力してください

「医療機関に説明を求めた」を選択した方その後の医療機関の対応を入力してください

「その他」を選択した方具体的に入力してください

4.資料と解決方法について

現在お持ちの資料(複数選択可)

「その他」を選択した方具体的に入力してください

今後の解決方法について

あなたの希望
被害者の家族構成

4名様からはこちらに「、」区切りで入力してください

家族の希望

「消極的ないし非協力的」を選択した方その理由を入力してください

この相談をどちらで知りましたか?

「自治体の窓口」を選択した方自治体名を入力してください

「その他サイト(インターネット)」を選択した方サイト名を入力してください

「その他」を選択した方内容を具体的に入力してください

個人情報の取り扱いについて

当弁護団の個人情報保護方針 を必ずご確認ください

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