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被害の内容（複数選択可）※	死亡全身麻痺・半身麻痺・意識障害運動機能障害患部の痛み外形的異常失明・視野狭窄・視力の著しい低下聴覚障害歯・口腔内・あご・その他の異常その他「運動機能障害」を選択した方は部位を入力してください「患部の痛み」を選択した方は部位を入力してください「その他」を選択した方は内容を具体的に入力してください

事故発生時※

頃

被害の内容
（複数選択可）※

死亡全身麻痺・半身麻痺・意識障害運動機能障害患部の痛み外形的異常失明・視野狭窄・視力の著しい低下聴覚障害歯・口腔内・あご・その他の異常その他

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医療機関との接触の状況	「全く交渉していない」を選択した方はその理由を入力してください「医療機関に説明を求めた」を選択した方はその後の医療機関の対応を入力してください「その他」を選択した方は具体的に入力してください

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被害者の家族構成	① ② ③ 4名様からはこちらに「、」区切りで入力してください
家族の希望	あなたの希望に対して協力的消極的ないし非協力的「消極的ないし非協力的」を選択した方はその理由を入力してください

	「自治体の窓口」を選択した方は自治体名を入力してください「その他サイト（インターネット）」を選択した方はサイト名を入力してください「その他」を選択した方は内容を具体的に入力してください

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